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振込方法 郵便局(払込用紙)   郵便局(カード)    銀行
当勉強会の受講 新規   昨年から継続   昨年は受講していないが以前に受講したことがある
氏 名   例:神田 太郎 
フリガナ    例:カンダ タロウ
勤務先・所属 勤務先 

所  属 
勤務先県名 
性別、年令  性  別   男   女 

年  令   20〜29才   30〜39才   40〜49才   50才〜
専門分野   微生物学、循環生理学など 複数回答可
メールアドレス  
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電話番号   例:03-0000-0000(勤)
  勤務先の場合は(勤)をご入力ください
連絡事項 
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 領収書の発行については、郵便局の「振替払込請求書兼受領証」、又はATMの「ご利用明細書」をもって代えさせて頂きます。別途欲しい方は「連絡事項」にご入力ください。

 領収書はPDF形式のものをメールでお送りします。郵送希望の方は送付先をご入力ください。

 勉強会実施の参考とさせて頂きますので、アンケートにご協力ください。
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     (複数回答可)
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願書受領通知          
一級臨床検査士を受験する予定はありますか。 はい   いいえ
  はい の方、受験予定年  例:2012年頃
           科  目    例:臨床化学
二級臨床検査士の資格をお持ちですか。 はい   いいえ 
  はい の方、科 目    例:臨床化学、複数回答可
2003年以前に二級を取得された方

姓が変わった方
・ 2003年以前の方:登録台帳の確認をしますので、生年月日、旧姓、取得年
   の入力にご協力ください。
   例:1970年1月1日生、旧姓 佐藤、1995年頃に微生物学取得 
・姓が変わった方:例:旧姓 佐藤。登録台帳を現在の姓に変更します。
・変更届などでご連絡いただいている方は不要です。
    

                       

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