各種認定証の再発行の申込み

  (入力いただく情報につきましては,日本臨床検査同学院内で責任を持って管理し,
     認定証関連以外の用途には一切使用いたしません。)
 
振込予定日    
     例:1月1日
氏  名
認定証に記載する氏名
   
     例:神田 太郎
フリガナ    
     例:カンダ タロウ
英文氏名    
 一級の場合のみ入力 例:Taro Kanda
旧  姓  
 (資格取得時と氏名が変わった場合は必ず入力)
姓  別    男   女  
生年月日   
 (西暦) 例:1990年1月1日
勤務先  
 (簡潔でよい)  例:○○大学病院○○部
お持ちの
資格
資格名   臨床検査技師   衛生検査技師   その他・なし 
番 号   臨床検査技師,衛生検査技師は必須
  *「その他・なし」を選択された方には取得時の状況をお伺いすることがあります。





   ・取得年月日,番号が不明な方はわかる範囲で(○○年頃など)入力してください。
   ・2種類以上同時に申込む場合は2種類目以降の種別、科目を「連絡事項」に入力してください。  
 種 別   一級    二級   緊急
 
 (いずれかにチェック)
科 目 名  
 一級,二級の場合のみ入力 例:微生物学
取得年月日  
 (西暦) 例:2010年1月1日  
認定番号  
 (半角英数字) 例:10000
再発行の事由  
 例:姓が変わったため,認定証を紛失したため,震災による紛失等
認定証の

送付先
郵便番号   
 例:100-0000
住  所   
 (送付先が勤務先の場合は勤務先名,所属も必ず入力)
電話番号  
 (半角数字) 例:03-0000-0000
メールアドレス   

  (確認のため再度入力)
 
連絡事項  


          入力データをご確認の上「確認画面へ」